糖尿病手術(shù)治療簡介

糖尿病已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人類健康的慢性疾病之一，由于糖尿病所引起的冠心病、腎病、視網(wǎng)膜病及神經(jīng)病變等是造成病人致死、致殘的主要原因。

根據(jù)WHO的資料，世界糖尿病的發(fā)病率呈逐年大幅度上升趨勢。我國目前的成人糖尿病患病率約為9.7%，總數(shù)約有9000 萬，其中T2DM 占90%。2007-2008年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會調(diào)查顯示，我國糖尿病患病率已達9.7%，約9240萬，糖尿病前期人數(shù)已達1.48億。每年將有新發(fā)糖尿病患者101萬，每天有新發(fā)糖尿病患者2767人。糖尿病已成為繼心血管疾病和腫瘤之后的第三大非傳染病，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。

糖尿病傳統(tǒng)的治療方法包括飲食控制、運動鍛煉、口服降糖藥及注射胰島素治療等，然而這些治療方法很難從根本上治愈糖尿病，保持病人血糖的長期穩(wěn)定，也不能從根本上阻止糖尿病各種并發(fā)疾病的發(fā)生和發(fā)展。英國的前瞻性糖尿病研究顯示：即使結(jié)合各種新的治療方法，僅有<1/3的糖尿病病人可以得到良好控制。大部分病人仍持續(xù)產(chǎn)生大血管及微血管的并發(fā)癥，糖尿病是造成心臟及中風(fēng)相關(guān)的死亡的危險因素，還是腎功能衰竭、失明以及超過60%的非外傷性下肢截肢的病因。

糖尿病通常與肥胖并存，約90%的T2DM病人肥胖或是體重超重。近年來隨著減肥外科在國內(nèi)外的蓬勃發(fā)展，越來越多的肥胖病人接受減肥外科手術(shù)，并取得了良好的減重效果。而且這些減肥手術(shù)在有效減輕病人體重的同時，也有效的改善了大部分病人并存的血糖代謝紊亂。在接受外科手術(shù)后,一些肥胖病人術(shù)前所并存的糖尿病得到臨床緩解甚至是臨床完全緩解。甚至，也有研究及證據(jù)表明，減肥手術(shù)對于低體重的2型糖尿病還在也有較好的治療效果，但今后仍需要進一步開展研究明確體重和減重手術(shù)治療糖尿病療效間的關(guān)系，這對BMI普遍處在較低水平范圍內(nèi)包括華人在內(nèi)的亞洲人群顯得更為重要。

二、研究現(xiàn)狀：

1)國內(nèi)外發(fā)展及療效

早自上世紀(jì)80年代起由美國開始實行以治療病態(tài)性肥胖的 2型糖尿病患者為主的胃旁路手術(shù)并意外發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者可以得到完全的糖尿病緩解。經(jīng)國內(nèi)外專家?guī)资昱R床研究證實，外科手術(shù)治療2型糖尿病效果顯著，手術(shù)有效率達95%，完全緩解率達83%以上。2009年，世界糖尿病治療的權(quán)威機構(gòu)美國糖尿病協(xié)會(ADA)將胃旁路手術(shù)列入《糖尿病防治指南》，將其確定為糖尿病的常規(guī)療法。同年9月，歐洲糖尿病學(xué)會確認(rèn)糖尿病成為可以治愈的胃腸道疾病。國外研究回顧了1990-2002年間22094例接受胃旁路手術(shù)的2 型糖尿病患者臨床資料，提示體重減輕比率61.6%，糖尿病完全緩解率83.6%，同時高血壓、高血脂、睡眠呼吸暫停等均顯著改善。到現(xiàn)在，歐美超過100萬的肥胖和糖尿病患者接受外科手術(shù)而受益。我國臺灣地區(qū)也已成功完成手術(shù)4000余例，術(shù)后效果穩(wěn)定可望長期保持。2012年新英格蘭雜志連續(xù)多篇論文肯定了手術(shù)對糖尿病治療的確切效果。最近一項大規(guī)模的綜合分析報告了135246 例接受減重手術(shù)的病人，其中4070 例糖尿病病人且有完整的后續(xù)追蹤，86.6%的病人糖尿病病情有改善，而78.1%的病人可達到糖尿病病情完全緩解。糖尿病病情緩解與體重減輕幅度呈正比。

術(shù)后病人的血清胰島素、糖化血紅蛋白(HbA1c)及血糖皆下降。瑞典一項長達10 年的追蹤研究也顯示糖尿病手術(shù)緩解率在外科手術(shù)組為72%(2 年)及37%(10 年)，在內(nèi)科治療組則為21%(2 年)及13%(10 年)。

在外科手術(shù)達到糖尿病緩解以后的好處也是相當(dāng)顯著，Adams 等報告胃旁路手術(shù)治療7 年后，可降低糖尿病引起的病死率(92%)。Perry 等針對23803 例病態(tài)性肥胖病人，其中5347 例為糖尿病病人，外科手術(shù)后大幅降低糖尿病合并癥引起的病死率，其中小于65 歲的病人在6 個月以后即可顯示療效，而大于65 歲的病人則在11 個月以后顯示療效。

2)手術(shù)治療機制

目前公認(rèn)的胃腸外科手術(shù)治療糖尿病的三大機制為：

(1)限制攝入，減少吸收。

(2)體重減輕，胰島素抵抗減少。

(3)術(shù)后胃腸道激素的改變。包括：(a)后腸學(xué)說(暴露后腸)。食物過早接觸回腸，GLP-1、多肽YY 激素(PYY)均增加，使血糖下降。(b)前腸學(xué)說。食物繞過十二指腸及近側(cè)空腸，既前腸不接觸，抗GLP-1 分泌下降從而刺激葡萄糖依賴性胰島素分泌;抑制餐后胰高血糖素分泌;增加糖原和脂肪合成，減少肝糖原輸出;抑制胃排空，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)，使人產(chǎn)生飽感。

三、手術(shù)介紹

1)手術(shù)適應(yīng)癥

目前國內(nèi)手術(shù)適應(yīng)癥包括：

(1)病人年齡≤65 歲;

(2)病人T2DM 的病程≤15 年;

(3)病人胰島儲備功能在正常下限1/2 以上，C 肽≥正常低限值的1/2。

(4)病人T2DM 2型糖尿病伴高度肥胖，BMI?35kg/m2，首選手術(shù)治療;BMI?28kg/m2，藥物治療不滿意可選擇手術(shù)治療。但手術(shù)治療不應(yīng)作為糖尿病患者最后的治療選擇，應(yīng)該在肥胖糖尿病治療的較早階段作為治療的選擇之一予以考慮。

(5)病人的腰圍糖尿病的產(chǎn)生與胰島素抗性有很密切的關(guān)系。而胰島素抵抗性與腹內(nèi)脂肪囤積更是密不可分，因此病人腰圍在男性>90cm，女性>80cm 也是手術(shù)治療的選項之一。

(6)有無合并癥糖尿病容易造成大血管及小血管病變。因此手術(shù)前須謹(jǐn)慎評估有無合并癥，以避免手術(shù)風(fēng)險。須特別注意病人的視力變化，心臟功能及腎臟功能，如有血管病變的征象，則需安排進一步檢查。如果病人已有失明、明顯的腎臟受損或是曾有心肌梗死、中風(fēng)病史則不建議行任何手術(shù)治療。

(7)同時，病人無嚴(yán)重的精神障礙、智力障礙;病人充分了解治療糖尿病的手術(shù)方式，理解及愿意承擔(dān)手術(shù)的潛在并發(fā)癥風(fēng)險，理解術(shù)后飲食、生活習(xí)慣的改變的重要性并愿意承受;病人能積極配合術(shù)后隨訪等方面也是手術(shù)選擇的考慮因素。

雖然對于低BMI糖尿病患者，有研究報道術(shù)后病人在月隨訪中糖尿病也能得到較好的完全緩解率，但目前學(xué)術(shù)主流研究不推薦手術(shù)治療低BMI糖尿病患者，僅限于小范圍探索研究。

2)手術(shù)方式

糖尿病手術(shù)是由減重手術(shù)啟發(fā)下出現(xiàn)并發(fā)展的，減重手術(shù)種類繁多，目前國際共識主要采用兩種經(jīng)典術(shù)式，我院均在腹腔鏡下完成。手術(shù)分布為腹腔鏡下Roux-en-Y胃旁路術(shù)及腹腔鏡下袖狀胃成形術(shù)(見附圖)。

(1)腹腔鏡下Roux-en-Y胃空腸旁路術(shù)(Laproscopic Roux-en-Y Gastric Bypass, LRGBP)：術(shù)后僅保留一容量約25ml胃小囊，胃小囊要與遠側(cè)的胃完全分開。曠置全部的十二指腸以及大約100cm的近端空腸，Roux臂的長度約 100cm。圍手術(shù)期死亡率約為0.5%，手術(shù)并發(fā)癥(吻合口漏、出血、切口感染、肺栓塞等)發(fā)生率約為5%。遠期并發(fā)癥可能有傾倒綜合征、吻合口狹窄、邊緣性潰瘍、閉合線開裂以及內(nèi)疝。臨床觀察已經(jīng)證實：RYGBP手術(shù)死亡率為0%～1.5% ,主要并發(fā)癥為吻合口漏、肺栓塞、腸梗阻,發(fā)生率為0.6%～6%。胃旁路術(shù)治療2型糖尿病總的有效率95%，緩解率為83%。而且2型糖尿病病程在五年以內(nèi)，手術(shù)的有效率為100%，病程10年以上者有效率70%左右。根據(jù)每個人胰島素抵抗和胰島細胞功能的不同，起效快的3周，起效慢的在一年左右。需要終生補充Vit B12，還要根據(jù)需要補充鐵、復(fù)合Vit B、葉酸和鈣。

(2)腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)(Laproscopic Sleeve Gastrectomy, LSG)：沿胃小彎的走行方向保留4~8cm 幽門以上胃竇，切除胃的大部，使殘留的胃呈“香蕉狀”約胃鏡直徑的通道，容積在100mL 左右。此手術(shù)適用于高危的和極重度肥胖病人。經(jīng)過6~12 個月可望減重超重部分的30%~60%。此手術(shù)不改變胃腸道的生理狀態(tài)，不產(chǎn)生營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏。胃的切除使用切割吻合器完成，需要預(yù)防的并發(fā)癥為切緣的出血、滲漏及狹窄等。切除的胃無法復(fù)原。對于極重度肥胖，以及合并其他嚴(yán)重肥胖并發(fā)癥的高危病人，可以先行此手術(shù)，以采用相對安全的手段使病人的肥胖程度得到較快的控制，較早地消除相關(guān)高危因素。此后根據(jù)病人術(shù)后減重的情況以及對減重效果的期盼決定是否需要二期手術(shù)。二期手術(shù)通常在一期手術(shù)后6—18個月進行。

3)術(shù)后隨訪

(1)術(shù)后指導(dǎo)：手術(shù)后需要終生隨防。

(i)在術(shù)后的第一年里，至少要進行3 次門診隨訪，以及更多的電話或其它方式的隨訪。

(ii)隨訪的主要內(nèi)容包括病人的血糖、糖化血紅蛋白、胰島素、C 肽，以及病人的體重、營養(yǎng)狀況、精神狀況等。

(iii)隨訪的目的主要是掌握病人T2DM的控制情況，是否仍然需要飲食或藥物的輔助治療，監(jiān)測病人是否有糖尿病的相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，手術(shù)后是否有改善。

(iv)監(jiān)測是否有手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，有無營養(yǎng)物質(zhì)、維生素或礦物質(zhì)的缺乏，以便及時作出治療上的調(diào)整。對于病人的一些不適，還需進行必要的藥物治療和心理輔導(dǎo)，如病人有長期燒心、反酸的癥狀，可適當(dāng)給予抑制胃酸及保護胃黏膜的藥物等。所有的隨訪內(nèi)容應(yīng)詳細確切，并及時歸檔。

(2)飲食指導(dǎo)：是保證手術(shù)治療效果、避免術(shù)后遠期并發(fā)癥、改善病人術(shù)后各種不適的至關(guān)重要的一環(huán)，其目的是形成新的飲食習(xí)慣來促進并維持糖代謝的改善，同時又能補充必需的營養(yǎng)，避免病人的不適。措施是飲用足量的液體、進食足夠的蛋白質(zhì)、補充必需的維生素和礦物質(zhì)。

(i)低糖、低脂飲食。

(ii)避免過度進食。

(iii)緩慢進食，每餐大約20—30min。

(iv)細嚼慢咽，避免過于堅硬或大塊的食物。

(v)首先進食富含蛋白質(zhì)的食物，避免高熱量的食物。

(vi)根據(jù)手術(shù)方式不同，有些需每日補充必需的維生素，根據(jù)指導(dǎo)補充礦物質(zhì)。

(vii)保證每日足量液體的攝入，避免碳酸飲料。

根據(jù)手術(shù)的適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇患者并成功實施手術(shù)僅為減重手術(shù)治療糖尿病的第一步，嚴(yán)格的術(shù)后隨訪和規(guī)范化患者管理更為重要，這不但是維持和監(jiān)測手術(shù)效果、保證患者長期血糖良好控制和避免術(shù)后遠期并發(fā)癥的至關(guān)重要的一環(huán)，也是獲得客觀、系統(tǒng)的評價減重手術(shù)長期療效和安全性數(shù)據(jù)的重要來源。

糖尿病和肥胖癥的外科和其他非藥物性干預(yù)措施為治療糖尿病和肥胖癥提供了新的治療方法。希望這篇簡介可以使大家對手術(shù)有個初步的認(rèn)識。