近年來以手術為主的胃癌綜合治療模式已得到廣泛認可，但外科手術切除仍是治療胃癌的首要手段。充分切除胃癌原發(fā)病灶、合理進行淋巴結清掃和徹底消除腫瘤脫落細胞是胃癌手術過程中強調的基本原則，而合理規(guī)范的淋巴結清掃是胃癌根治術成功的關鍵。
鑒于淋巴結清掃在胃癌根治術中的重要地位，有人嘗試將胃癌淋巴結清掃分為四個步驟。其總體的順序是“從右到左，從下至上”，進行淋巴結的骨骼化清掃和整塊切除。
步驟一： Gerota筋膜和kocher切口。
先掀起右腎Gerota筋膜、脂肪囊向左顯露右腎靜脈，右生殖血管、右輸尿管起始部。右腎Gerota筋膜是仰臥位時人體的最低位所在，同時又位于Winslow右側，是交通小網膜囊和腹膜腔的重要場所。故我們認為切除右腎Gerota筋膜和脂肪囊對于減少胃癌(特別是進展期胃癌)腹膜種植有一定的意義。掀起右腎Gerota筋膜、脂肪囊后沿kocher切口顯露十二指腸、胰頭后方及下腔靜脈，翻起十二指腸及其包繞的胰頭，進一步探查腫瘤有無侵犯上述重要器官，探查13組和16組淋巴結，評價腫瘤的可切除性和手術范圍。清掃胰后淋巴結(第13組)，松解十二指腸，暴露腸系膜上靜動脈根部，以明確腫瘤在此處有無侵犯，進一步了解手術切除范圍和難度，同時為進行畢I氏胃腸吻合作準備，也是顯露12組淋巴結的一部分和“由右向左”網膜囊切除的起點。
大網膜及橫結腸系膜的處理:術者左手持血管鉗提起大網膜，助手向下牽拉橫結腸，以形成張力。術者右手持POMD，自結腸肝區(qū)至脾區(qū)，“從右到左，從下至上”地切除大網膜、橫結腸系膜前葉以及胰腺被膜至其上緣。
步驟二： 小網膜的處理。
在胰頭上方約2cm處切斷十二指腸，自下而上縱行切開肝十二指腸前被膜直至肝臟下緣，在胃右動脈根部切斷結扎，然后自上而下清掃肝十二指腸韌帶周圍的脂肪淋巴組織(第12組)，達到肝動脈、門靜脈及膽總管骨骼化的目的，繼續(xù)向下清掃周圍的脂肪淋巴組織(第5組)。在小網膜處理的過程中，先結扎胃右動脈的根部，以減少清掃12組淋巴結時誤傷胃右動脈的可能性，保證術野清晰。緊貼左肝下緣和尾葉的前方，自門靜脈左側緣到食管裂孔處食道的右側緣，切開肝胃韌帶。再緊貼食道右側緣向下沿胃小彎方向清掃第1組和第3組淋巴結，其第1組淋巴結廓清的標準我們認為應該是肉眼能見到賁門右側縱行的肌纖維。
步驟三： 腹腔干結構的處理。
以肝固有動脈為線索，逐步向腹腔干方向追蹤，可顯露肝總動脈全程、脾動靜脈起始段、胃左動靜脈，在根部結扎胃左動靜脈，此步驟可清掃8a、8p、7、9、11p組淋巴結。在清掃8組、11p組淋巴結時，常有來自胰腺的滋養(yǎng)血管，使用POMD沿血管壁進行刮扒、推剝，同時可清楚快速電凝出血小血管，減少出血保證術野清晰，同時避免過多的鉗夾造成胰腺組織損傷的可能。
步驟四 ：大彎側處理。
翻起胃，找到腹腔干分出脾動脈的起始處，沿脾動脈干(第11組)向脾門方向依次清掃脂肪淋巴組織。游離胃脾韌帶，沿胰尾處向脾門追蹤，貼近血管直至脾門二級脾蒂全部顯露，并向上直至胃短血管第二分支處或右側膈肌角。此步驟中有需要根部結扎胃網膜左動靜脈，可清掃第10、11d、4sb、4sa、4d、2組淋巴結。
目前比較一致的觀點是，脾或胰脾切除不應作為徹底清掃第10、11組淋巴結附帶手術,以保留脾臟和胰腺正常的生理功能，減少術后并發(fā)癥。而對于可切除的胃上部進展期胃癌(IV期)，或腫瘤直接侵犯脾臟、胰腺或脾門有肉眼淋巴結轉移者, 則有必要做脾或胰脾切除。保留脾臟的脾門、脾動脈淋巴結清掃一直是胃癌根治術的技術難點之一。若處理不當易引起脾血管損傷，造成脾臟缺血壞死。
根據經驗，從脾動脈起始根部向脾臟方向進行淋巴清掃，用彭氏多功能解剖器(PMOD)緊貼脾血管壁沿血管鞘間隙刮扒、推剝，從根部結扎離斷胃后及胃網膜左血管，如此操作可以安全有效地清除第10、11組淋巴結。
經過以上四個步驟的淋巴結順序清掃，各主要臟器及血管膽管等，顯露無遺，完成胃癌的標準范圍的淋巴結廓清，達到胃癌根治術整塊切除標本的目的。
