胃癌手術(shù)淋巴結(jié)清掃的步驟是怎樣的？

鑒于淋巴結(jié)清掃在胃癌根治術(shù)中的重要地位，有人嘗試將胃癌淋巴結(jié)清掃分為四個步驟。其總體的順序是“從右到左，從下至上”，進行淋巴結(jié)的骨骼化清掃和整塊切除。

步驟一： Gerota筋膜和kocher切口。

先掀起右腎Gerota筋膜、脂肪囊向左顯露右腎靜脈，右生殖血管、右輸尿管起始部。右腎Gerota筋膜是仰臥位時人體的最低位所在，同時又位于Winslow右側(cè)，是交通小網(wǎng)膜囊和腹膜腔的重要場所。故我們認為切除右腎Gerota筋膜和脂肪囊對于減少胃癌(特別是進展期胃癌)腹膜種植有一定的意義。掀起右腎Gerota筋膜、脂肪囊后沿kocher切口顯露十二指腸、胰頭后方及下腔靜脈，翻起十二指腸及其包繞的胰頭，進一步探查腫瘤有無侵犯上述重要器官，探查13組和16組淋巴結(jié)，評價腫瘤的可切除性和手術(shù)范圍。清掃胰后淋巴結(jié)(第13組)，松解十二指腸，暴露腸系膜上靜動脈根部，以明確腫瘤在此處有無侵犯，進一步了解手術(shù)切除范圍和難度，同時為進行畢I氏胃腸吻合作準備，也是顯露12組淋巴結(jié)的一部分和“由右向左”網(wǎng)膜囊切除的起點。

大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜的處理:術(shù)者左手持血管鉗提起大網(wǎng)膜，助手向下牽拉橫結(jié)腸，以形成張力。術(shù)者右手持POMD，自結(jié)腸肝區(qū)至脾區(qū)，“從右到左，從下至上”地切除大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉以及胰腺被膜至其上緣。

步驟二： 小網(wǎng)膜的處理。

在胰頭上方約2cm處切斷十二指腸，自下而上縱行切開肝十二指腸前被膜直至肝臟下緣，在胃右動脈根部切斷結(jié)扎，然后自上而下清掃肝十二指腸韌帶周圍的脂肪淋巴組織(第12組)，達到肝動脈、門靜脈及膽總管骨骼化的目的，繼續(xù)向下清掃周圍的脂肪淋巴組織(第5組)。在小網(wǎng)膜處理的過程中，先結(jié)扎胃右動脈的根部，以減少清掃12組淋巴結(jié)時誤傷胃右動脈的可能性，保證術(shù)野清晰。緊貼左肝下緣和尾葉的前方，自門靜脈左側(cè)緣到食管裂孔處食道的右側(cè)緣，切開肝胃韌帶。再緊貼食道右側(cè)緣向下沿胃小彎方向清掃第1組和第3組淋巴結(jié)，其第1組淋巴結(jié)廓清的標準我們認為應(yīng)該是肉眼能見到賁門右側(cè)縱行的肌纖維。

步驟三： 腹腔干結(jié)構(gòu)的處理。

以肝固有動脈為線索，逐步向腹腔干方向追蹤，可顯露肝總動脈全程、脾動靜脈起始段、胃左動靜脈，在根部結(jié)扎胃左動靜脈，此步驟可清掃8a、8p、7、9、11p組淋巴結(jié)。在清掃8組、11p組淋巴結(jié)時，常有來自胰腺的滋養(yǎng)血管，使用POMD沿血管壁進行刮扒、推剝，同時可清楚快速電凝出血小血管，減少出血保證術(shù)野清晰，同時避免過多的鉗夾造成胰腺組織損傷的可能。

步驟四 ：大彎側(cè)處理。

翻起胃，找到腹腔干分出脾動脈的起始處，沿脾動脈干(第11組)向脾門方向依次清掃脂肪淋巴組織。游離胃脾韌帶，沿胰尾處向脾門追蹤，貼近血管直至脾門二級脾蒂全部顯露，并向上直至胃短血管第二分支處或右側(cè)膈肌角。此步驟中有需要根部結(jié)扎胃網(wǎng)膜左動靜脈，可清掃第10、11d、4sb、4sa、4d、2組淋巴結(jié)。

目前比較一致的觀點是，脾或胰脾切除不應(yīng)作為徹底清掃第10、11組淋巴結(jié)附帶手術(shù),以保留脾臟和胰腺正常的生理功能，減少術(shù)后并發(fā)癥。而對于可切除的胃上部進展期胃癌(IV期)，或腫瘤直接侵犯脾臟、胰腺或脾門有肉眼淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者, 則有必要做脾或胰脾切除。保留脾臟的脾門、脾動脈淋巴結(jié)清掃一直是胃癌根治術(shù)的技術(shù)難點之一。若處理不當易引起脾血管損傷，造成脾臟缺血壞死。

根據(jù)經(jīng)驗，從脾動脈起始根部向脾臟方向進行淋巴清掃，用彭氏多功能解剖器(PMOD)緊貼脾血管壁沿血管鞘間隙刮扒、推剝，從根部結(jié)扎離斷胃后及胃網(wǎng)膜左血管，如此操作可以安全有效地清除第10、11組淋巴結(jié)。

經(jīng)過以上四個步驟的淋巴結(jié)順序清掃，各主要臟器及血管膽管等，顯露無遺，完成胃癌的標準范圍的淋巴結(jié)廓清，達到胃癌根治術(shù)整塊切除標本的目的。